LUKA BAKAR

1.      PENGERTIAN

-       Combustio atau luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

-       Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu panas kepada tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik (Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Smeltzer, Bare, 2002).

2.      ETIOLOGI

a.         Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

-        Gas

-        Cairan

-        Bahan padat (Solid)

b.         Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)

c.         Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

d.        Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

3.    PATOFISIOLOGI

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok yang menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase darurat, syok biasanya berlangsung sampai 72 jam petama.

Kehilangan kulit membuat luka mudah terinfeksi. Selain itu, kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapan cairan tubuh yang berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme.

Jaringan nekrosis yang ada melepaskan toksin (burn toksin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti paru dan hepar yang berakhir dengan kematian. Reaksi inflamasi yang berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi.  

Klasifikasi Luka Bakar

a.      Derajat Luka Bakar

Kedalaman dan Penyebab Luka Bakar	Bagian Kulit yang Terkena	Gejala	Penampilan Luka	Perjalanan Kesembuhan
Derajat I (Superfisial) -  Tersengat matahari -  Terkena api dengan intensitas rendah	Epidermis	-  Kesemutan -  Hiperestesia (supersensitivitas) -  Rasa nyeri mereda jika didinginkan	-     Memerah; menjadi putih jika ditekan -     Minimal atau tanpa edema	-     Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu -     Pengelupasan kulit
Derajat II (Partial Thickness) -   Tersiram air mendidih -   Terbakar oleh nyala api	Epidermis dan bagian dermis	-  Nyeri -  Hiperestesia -  Sensitif terhadap udara dingin	-     Melepuh; dasar luka berbintik-bintik merah; epidermis retak; permukaan luka basah -     Edema	-     Kesembuhan dalam waktu 2-3 minggu -     Pembentukan parut dan dipigmentasi -     Infeksi dapat mengubahnya menjadi derajat III
Derajat III (Full -Thickness) -   Terbakar nyalanya api -   Terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama -   Tersengat arus listrik	Epidermis, keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan subkutan	-  Tidak terasa nyeri -  Syok -  Hematuria (darah dalam urin) dan kemungkinan pula hemolisis (destruksi sel darah merah) -  Kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)	-     Kering; luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau gosong -     Kulit retak dengan bagian lemak yang tampak -     Edema	-     Pembentukan eskar -     Diperlukan pencangkokan -     Pembentukan parut dan hilangnya kontur dan fungsi kulit -     Hilangnya jari tangan atau ekstremitas dapat terjadi

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Smeltzer, Bare, 2002)

b.      Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar

Rumus Sembilan (Rule of Nines)

Sistem yang menggunakan persentase dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.

1)      Kepala dan leher                                                  : 9%

2)      Lengan masing-masing 9%                                  : 18%

3)      Badan depan 18%, badan belakang 18%                        : 36%

4)      Tungkai maisng-masing 18%                               : 36%

5)      Genetalia/perineum                                              : 1%

Total                                                                    : 100%

(Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Smeltzer, Bare, 2002)

c.       Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1.      Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2.      Kedalaman luka bakar.

3.      Anatomi lokasi luka bakar.

4.      Umur klien.

5.      Riwayat pengobatan yang lalu.

6.      Trauma yang menyertai atau bersamaan.

Fase Luka Bakar

A.       Fase Darurat.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut.

Pada fase darurat sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik (Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Smeltzer, Bare, 2002).

B.       Fase akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1.         Proses inflamasi dan infeksi.

2.         Problem penutupan  luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3.         Keadaan hipermetabolisme.

C.       Fase rehabilitasi.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Pathway : (Hudak & Gallo; 1997)

Bahan Kimia

Termis

Listrik/petir

Radiasi

LUKA BAKAR

MK: § Gangguan Konsep diri § Kurang pengetahuan § Anxietas

Pada Wajah

Kerusakan kulit

Di ruang tertutup

Kerusakan mukosa

Oedema laring

Gagal nafas

MK: Jalan nafas tidak efektif

Biologis

Keracunan gas CO

CO mengikat Hb

Hb tidak mampu mengikat O2

Obstruksi jalan nafas

Hipoxia otak

Penguapan meningkat

Peningkatan  pembuluh darah kapiler

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat

Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan: § Resiko tinggi terhadap infeksi § Gangguan rasa nyaman § Ganguan aktivitas § Kerusakan integritas kulit

Masalah Keperawatan: § Kekurangan volume cairan § Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Gangguan perfusi

Laju metabolisme meningkat

Glukoneogenesis glukogenolisis

MK: Perubahan nutrisi

Otak

Hipoxia

Sel otak mati

Gagal fungsi sentral

Kardiovaskuler

Ginjal

Kebocoran kapiler

Penurunan curah jantung

Gagal jantung

Hipoxia sel ginjal

Fungsi ginjal menurun

Gagal ginjal

Hepar

Pelepasan katekolamin

Hipoxia hepatik

Gagal hepar

GI Traktus

Dilatasi lambung

Neurologi

Gangguan Neurologi

Hambahan pertumbuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Psikologis

Imun

Daya tahan tubuh menurun

 

4.   MANIFESTASI KLINIS

Derajat I

-  Kesemutan

-  Hiperestesia (supersensitivitas)

-  Rasa nyeri

Derajat II

-  Nyeri

-  Hiperestesia

-  Sensitif terhadap udara dingin

Derajat III

-  Tidak terasa nyeri

-  Syok

-  Hematuria (darah dalam urin) dan kemungkinan pula hemolisis (destruksi sel darah merah)

-  Kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)

5.   KOMPLIKASI

a.       Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan dan menyebabkan zat kimia mengeluarkan serotonin, bradikinin dan histamine dan merangsang impuls saraf yagn dikeluarkan oleh korteks serebri.

b.      Pola kebutuhan oksigen pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh akan meningkat dua kali lipat akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal, untuk memastikan tersedianya oksigen dari jaringan mungkin diperlukan suplemen oksigen.

c.       Perubahan pola keseimbangan cairan. Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadinya syok luka bakar.

d.      Pola nutrisi. Kebutuhan makan klien akan berkurang dengan adanya luka bakar yang luas.

e.       Gangguan mobilisasi fisik. Dengan adanya luka bakar akan menyebabkan terjadinya kekakuan sendi sampai kontraktur.

f.       Kecemasan. Pada luka bakar akan menyebabkan terjadinya kecemasan karena kerusakan kulit dan kesembuhan yang lama.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Hitung darah lengkap: peningkatan Ht (Hematokrit: persentase sel darah merah dalam seluruh volume darah) awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM (Sel Darah Merah) dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah.

b.      SDP: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respons inflamasi terhadap cedera.

c.       GDA: Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaO2/peningkatan PaCO2 mungkin terihat pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.

d.      COHbg (karboksi hemoglobin): Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon monoksida/cedera inhalasi.

e.       Elektrolit serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal; hipokalemia dapat terjadi bila mulai diuresis; magnesium mungkin menuru. Natrium pada awal mungkin menurun pada kehilangan air; hipernatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi konservasi ginjal.

f.       Natrium Urine Random: Lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan: kurang dari 10 mEg/L menduga ketidakadekuatan resusitasi cairan.

g.      Alkain fosfat: Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial/gangguan pompa natrium.

h.      Glukosa serum: Peninggian menunjukan respon stress.

i.        Albumin serum: Rasio albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan.

j.        BUN/kreatinin: Peninggian mununjukan penurunan perfusi/fungsi ginjal: namun kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

k.      Urine: Adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka bakar listrik serius). Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan mioglobin. Kultur luka: mungkin diambil untuk data dasar dan diulang secara periodik.

l.        Foto rontgen dada: Dapat tampak normal pada pasca luka bakar dini meskipun dengan cedera inhalasi; namun cedera inhalasi sesungguhnya akan ada saat progresif tanpa foto dada.

m.    Bronkoskopi serat optik: Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi; hasil dapat meliputi edema, perdarahan dan/atau tukak pada saluran pernapasan atas.

n.      Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek/luasnya cedera inhalasi.

o.      Skan paru: Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi.

p.      EKG: Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.

q.     

(Rencana Asuhan Keperawatan, Marilynn E. Doenges Edisi 8, 2000)

Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

7.   PENATALAKSANAAN

A.       Resusitasi A, B, C.

1)        Pernafasan:

a)   Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b)   Efek toksik dari asap: HCN, NO₂, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2)        Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

B.        Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C.        Resusitasi cairan  à  Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun         : BB x 100 cc

1 – 3 tahun      : BB x 75 cc

3 – 5 tahun      : BB x 50 cc

½ à diberikan  8 jam pertama

½ à diberikan  16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa           : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak               : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D.       Monitor urine dan Central Venous Pressure (CVP).

E.        Topikal dan tutup luka

-            Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-            Tulle.

-            Silver sulfa diazin tebal.

-            Tutup kassa tebal.

-            Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F.         Obat – obatan:

o    Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o    Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

o    Analgetik     : kuat (morfin, petidine)

o    Antasida       : kalau perlu

8.      KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

                I.      PENGKAJIAN

a)        Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b)       Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c)         Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d)        Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e)         Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)         Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g)        Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h)        Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i)          Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

(Rencana Asuhan Keperawatan, Marilynn E. Doenges Edisi 8, 2000)

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

j)          Pemeriksaan diagnostik:

(1)      LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)      Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

(3)      Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

(4)      BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)      Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6)      Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)      Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

(8)      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

    II.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

Marilynn E. Doenges dalam Nursing Care Plans, Guidelines for Planning and Documenting Patient Care mengemukakan beberapa diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1     Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2     Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3     Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4     Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5     Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6     Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7     Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

8     Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

III.         Rencana/Intervensi

Diagnosa Keperawatan	Rencana Keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan  obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .	Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.	-   Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. -   Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. -   Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. -   Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera -   Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi -   Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. -   Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. -   Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. -   Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. -   Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. -   Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah -   Awasi/gambaran seri GDA -   Kaji ulang seri rontgen -   Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. -   Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.	-   Dugaan cedera inhalasi -   Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. -   Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. -   Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. -   Meningkatkan ekspansi paru optimal. Bila kepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. -   Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. -   Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. -   Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. -   Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. -   Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. -   O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. -   Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. -   Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar -   Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. -   Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.	Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.	-   Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.\ -   Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. -   Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak -   Timbang berat badan setiap hari -   Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi -   Selidiki perubahan mental -   Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : -   Pasang / pertahankan kateter urine -   Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. -   Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. -   Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Berikan obat sesuai indikasi: -   Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) -   Kalium -   Antasida Pantau: -   Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. -   Warna urine. -   Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi -   Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. -   Berat badan setiap hari. -   CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bila diperlukan. -   Status umum setiap 8 jam. -    Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. -   Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. -      Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. -      Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. -      Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif. -      Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin	-   Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. -   Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. -   Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. -   Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya -   Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. -   Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral -   Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). -   Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. -   Memungkinkan infus cairan cepat.\ -   Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. -   Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit. -   Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. -   Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar -   Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. -   Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. -   Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular. -   Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. -   Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. -   Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). -   Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.	Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.	-       Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. -       Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). -       Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. -       Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. -       Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.	-   Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. -   Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. -   Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. -   Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. -   Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi	Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.	Pantau: -   Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. -   Suhu setiap 4 jam. -   Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. -       Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. -       Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. -       Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. -       Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. -       Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. -       Mulai rujukan pada ahli diet, berikan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.	-     Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan. -     Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. -     Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. -     Temuan-temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan  hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberikan media kultur untuk pertumbuhan bakteri. -     Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. -     Melindungi terhadap tetanus. -     Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.	Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.	-     Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10) -     Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah pasien diberi obat dan/atau pada hidroterapi -     Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan  dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. -     Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. -     Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan. -     Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.	-     Perubahan lokasi/karakter/intensitas nyeri daapt mengindikasikan terjadinya komplikasi (iskemia tungkai) atau perbaikan/kembalinya fungsi saraf/sensasi -     Menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridement -     Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas kapiler. -     Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. -     Menururnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. -     Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.	Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.	-     Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler pada ekstremitas -     Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. -     Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. -     Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.	-   Pembentukan edema dapat secara cepat menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan stasis vena/edema. -   Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. -   Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. -   Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.	Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.	-     Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. -     Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. -     Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.         I.         Balutan biosintetik (Biobrane)      II.         Balutan sintetik (DuoDerm)    III.         Op-site -     Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. -     Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. -     Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : -     Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.	-     Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. -     Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. -     Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. -     Balutan hidroaktif yang melekat pada kulit untuk menutupi luka bakar ketebalan parsial kecil dan interaksi dengan eksudat luka untuk membentuk jel lembut yang membantu sisi donor. -     Tipis, transparan, elastik, tahan air, balutan oklusif (permeabel pada kelembaban dan udara yang digunakan untuk menutup luka ketabalan parsial bersih dan memberihkansisi donor. -     Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. -     Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. -     Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. -     Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik dan katabolisme protein ditandai dengan penurunan berat badan total, kehilangan massa otot/lemak subkutan, dan terjadinya keseimbangan nitrogen negatif	Pasien menunjukan pemasukan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: berat badan stabil/massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi  jaringan	-     Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi. -     Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang tiap hari. -     Berikan makanan sedikit tapi sering -     Pastikan makanan yang disukai/tak disukai. Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah yang tepat. -     Dorong pasien untuk duduk saat makan dan dikunjungi orang lain -     Berikan kebersihan oral sebelum makan Kolaborasi: -     Rujuk ke ahli diet -     Berikan diet TKTP -     Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan -     Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh albumin serum, kreatinin, transferin, nitrogen urea urine -     Berikan insulin sesuai indikasi	-     Ileus sering berhubungan dengan periode pasca-luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai -     Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar di evaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat. -     Membantu mencegah distensi gaster -     Memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol; meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan -     Duduk dapat membantu mencegah aspirasi dan membantu pencernaan makanan yang baik. Sosialisasi meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan pemasukan. -     Meningkatkan rasa dan membantu napsu makan yang baik -     Membantu dalam menentukan kebutuhan nutrisi individu/pasien -     Kalori (3000-5000/hari), protein, dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan. -     Memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi kebutuhan kalori total harian secara oral -     Indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi -     Peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehubungan dengan respon stress terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.

(Rencana Asuhan Keperawatan, Marilynn E. Doenges Edisi 8, 2000)

IV.         IMPLEMENTASI

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan keprawatan mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.

Tindakan kolaboratif adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama seperti dokter dan petugas kesehatan lain (Tarwoto Wartona, 2006).

V.            EVALUASI

Evaluasi perkembangan kesehatan klien dapat dilihat dari hasilnya, tujuannya adalah mengetahui sejauhmana tujuan keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap Asuhan Keperawatan yang diberikan.

Langkah-langkah evaluasi :

1.      Daftar tujuan-tujuan klien

2.      Lakukan pengkajian apakah klien dapat melakukan sesuatu

3.      Bandingkan  antara tujuan dan kemampuan klien

4.      Diskusikan dengan  klien, apakah  tujuan dapat tercapai atau tidak

(Tarwoto Wartonah, 2006)